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医疗事故鉴定申请书
2009-03-15 03:24:38 来源：本站
医疗事故鉴定申请书
申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。
被申请人：单位名称，地址，联系电话。
法定代表人：姓名，职务。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；
事实和理由
****年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因＿＿＿＿(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由.)
此致
****县(区)医学会
申请人：***
**年**月**日
附：证据材料＿＿＿＿。
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